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圍術(shù)期液體治療第九篇——液體治療與外科加速康復(fù)
2020-5-25

液體治療與外科加速康復(fù)

術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是一種多學(xué)科、多專業(yè)領(lǐng)域組成的外科病人圍術(shù)期護(hù)理方法，其主要目的是通過改善圍術(shù)期的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)，而不是僅僅關(guān)注早期出院，從而改善治療效果。2001年，由來自英國(guó)、瑞典、丹麥、挪威和荷蘭的成員組成的ERAS小組根據(jù)公布的證據(jù)優(yōu)化結(jié)果制定了一項(xiàng)議定書，并于2010年成立了ERAS協(xié)會(huì)。其以麻醉學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)作為指導(dǎo)方針，為擇期大型手術(shù)，如胸腔內(nèi)非心臟手術(shù)、乳房癌根治術(shù)、胃腸切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、膀胱切除術(shù)、大型婦科手術(shù)、減肥手術(shù)、肝切除術(shù)、頭頸部癌手術(shù)、骨科手術(shù)等，給出了具體的圍手術(shù)期治療建議。根據(jù)科學(xué)知識(shí)，ERAS有24個(gè)核心要素，并假設(shè)沒有一個(gè)要素單獨(dú)能夠改善手術(shù)后的結(jié)果。ERAS至今已在高收入國(guó)家得到應(yīng)用，預(yù)計(jì)在中低收入國(guó)家實(shí)施這項(xiàng)策略將是有益的，全球外科學(xué)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)為實(shí)現(xiàn)ERAS作出努力。這將是一個(gè)使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、改善結(jié)果、減少并發(fā)癥和住院時(shí)間的機(jī)會(huì)，并將在今后的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)成本效益。這些方案的重點(diǎn)將放在術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化、使用包括抗生素在內(nèi)的具有成本效益的藥物、區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)、多模式疼痛管理和術(shù)后早期下床。這些措施有可能改善手術(shù)路徑流程，制定術(shù)前和術(shù)后計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，限制成本，改善所有患者的預(yù)后。作為麻醉醫(yī)生，我們的重點(diǎn)應(yīng)該放在術(shù)前個(gè)體化評(píng)估、減少阿片類藥物使用、多模式疼痛管理、優(yōu)化的圍術(shù)期液體管理這些方面。

阿片類藥物具有副作用，可影響恢復(fù)早期下床活動(dòng)及延遲出院時(shí)間。阿片類藥物可引起便秘、腸動(dòng)力下降、產(chǎn)生腸梗阻、增加術(shù)后惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和譫妄。最近的研究也顯示阿片類藥物與癌癥復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，特別是在乳腺癌和前列腺癌中。作為一個(gè)專業(yè)，我們有能力在圍手術(shù)期影響并使用工具（區(qū)域麻醉）提供非阿片類鎮(zhèn)痛治療?？捎糜谔弁垂芾淼哪承┓前⑵愄弁磩┌ň植柯樽韯?duì)乙酰氨基酚、非甾體鎮(zhèn)痛劑、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑（即氯胺酮、硫酸鎂）、α-2激動(dòng)劑（即可樂定和右美托咪定），抗驚厥藥（加巴噴丁和普瑞巴林）、糖皮質(zhì)激素和β受體阻滯劑。這將有利于減少PONV、腸梗阻和譫妄的發(fā)生率，允許早期喂養(yǎng)、下床和出院。
最佳的圍手術(shù)期液體管理是ERAS的重要組成部分。ERAS中的液體管理應(yīng)視為貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)階段的一個(gè)連續(xù)過程。每個(gè)階段對(duì)于改善患者的預(yù)后都很重要，一個(gè)階段中的次優(yōu)護(hù)理可能會(huì)破壞其他ERAS途徑中的最佳實(shí)踐。
術(shù)前液體管理的目的是讓患者在充分水化和正常血容量狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室。為此，不建議長(zhǎng)期禁食，應(yīng)避免常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備。應(yīng)鼓勵(lì)患者在手術(shù)前2-3小時(shí)攝入一種透明的碳水化合物飲料。術(shù)中液體管理的目的是維持中心性低血容量，避免過多的鹽和水。為了達(dá)到這個(gè)目的，在ERAS下接受手術(shù)的患者應(yīng)該有一個(gè)個(gè)性化的液體管理計(jì)劃。作為這個(gè)計(jì)劃的一部分，所有患者都應(yīng)避免晶體過多。對(duì)于接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，“零平衡”方法可能就足夠了。此外，對(duì)于大多數(shù)接受大手術(shù)的病人來說，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（GDFT）。然而，最終GDFT的額外好處應(yīng)該根據(jù)手術(shù)和患者的風(fēng)險(xiǎn)因素來確定。術(shù)后，一旦確定了液體攝入，只有在有臨床癥狀的情況下，才能停止并重新開始靜脈輸液。在沒有其他問題的情況下，有害的術(shù)后液體過量是不合理的，應(yīng)該容忍“允許性少尿”。
美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針建議在麻醉誘導(dǎo)前兩小時(shí)攝入透明液體。一項(xiàng)針對(duì)成年患者的Cochrane研究提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，證明將透明液體的術(shù)前禁食時(shí)間縮短到兩小時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間禁食（從午夜開始）并不能減少胃內(nèi)容物或提高胃液pH值。還應(yīng)避免常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備（MBP）。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備有助于術(shù)前脫水，對(duì)病人來說是不愉快的。最近的證據(jù)表明，MBP不能減少吻合口瘺、傷口感染或死亡率（對(duì)大多數(shù)病人來說），它甚至可能有更高的腸內(nèi)容物溢出的發(fā)生率的趨勢(shì)，因?yàn)槌尚偷拇蟊惚灰后w狀的腸內(nèi)容物所取代。在病人群體中，MBP的指示仍然是外科醫(yī)生爭(zhēng)論的問題，而且通常是出于“便于管理”的原因，一些外科醫(yī)生認(rèn)為MBP有助于腹腔鏡手術(shù)。在手術(shù)前2-3小時(shí)攝入含有相對(duì)高濃度復(fù)合碳水化合物的透明碳水化合物飲料，可減少術(shù)前口渴、饑餓和焦慮，并具有降低術(shù)后胰島素抵抗的額外優(yōu)勢(shì)。在90分鐘內(nèi)，400毫升含12.5%糖類飲料，主要含麥芽糊精（沒有脂肪或蛋白質(zhì)）完全從胃排空，因此，在麻醉誘導(dǎo)前兩小時(shí)內(nèi)可以安全地給予。這些術(shù)前技術(shù)的結(jié)合使病人能夠在“被喂養(yǎng)”狀態(tài)。與術(shù)前接受傳統(tǒng)液體管理的患者相比，在ERAS協(xié)議下接受手術(shù)的患者在麻醉誘導(dǎo)后不太可能有劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。
術(shù)中液體管理的目的是維持中心性低血容量，盡量減少鹽和水的過量。這可以通過背景液體維持和容量沖擊治療來實(shí)現(xiàn)，以恢復(fù)血管內(nèi)容積。
雖然需要持續(xù)輸注晶體液來補(bǔ)充尿量和不易察覺的出汗而造成的身體損失，但這比通常認(rèn)為的要少。直接測(cè)量基本蒸發(fā)率表明，在腹部大手術(shù)中典型的蒸發(fā)性液體損失為0.5ml/kg/h。此外，大量使用液體來代替第三間隙的損失還是很常見的。第三間隙最初被描述為一個(gè)完全消耗的非功能性隔間，在大手術(shù)中，液體可以被隔離在其中。它從未被定位，示蹤研究也不支持它的存在。因此，不需要經(jīng)驗(yàn)填充這個(gè)“空間”，這個(gè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)該被廢棄——液體要么在血管內(nèi)，要么轉(zhuǎn)移到間質(zhì)。過多的液體（通常是晶體）會(huì)導(dǎo)致高血容量和隨后的血管內(nèi)靜水壓升高，同時(shí)釋放心鈉素肽，損害內(nèi)皮細(xì)胞的糖萼。糖萼是一層覆蓋健康血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜結(jié)合蛋白多糖和糖蛋白。它作為第二道血管外滲屏障，在血管通透性管理中起著重要作用。不幸的是，它很容易受損：敗血癥或高血容量可導(dǎo)致?lián)p害的糖萼造成滲漏。因此，如果沒有低血容量的證據(jù)，過多過快輸注液體會(huì)損害糖萼，并將液體從循環(huán)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)空間。
輸液過量最常見的表現(xiàn)是腸壁水腫和腸道功能恢復(fù)遷延。在選擇性結(jié)腸切除術(shù)后，即使適度的鹽和水的正平衡導(dǎo)致體重增加3公斤，也被證明與胃腸功能的延遲恢復(fù)、并發(fā)癥的增加和住院時(shí)間的延長(zhǎng)有關(guān)。此外，在接受腸切除和吻合術(shù)的大鼠身上的一項(xiàng)研究表明晶體導(dǎo)致術(shù)后早期腸黏膜下水腫，吻合口破裂壓力閾值降低，吻合口結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低。
手術(shù)期間所需的維持液可通過1-3ml/kg/h的平衡晶體溶液輸注。目的應(yīng)是維持術(shù)前體重?！跋拗埔后w”一詞應(yīng)該被拋棄，因?yàn)樗馕吨鴷?huì)導(dǎo)致故意的低血容量；已公布的使用“限制”液體策略的治療方案旨在保持術(shù)前容量。描述低容量治療的一個(gè)更好的術(shù)語(yǔ)是零平衡液體療法，其目的是維持中樞血容量充足，同時(shí)盡量減少過量鹽和水。
對(duì)于許多患者來說，用零平衡法將多余液體減至最少將足以滿足他們的臨床需要。然而，在更大的手術(shù)中，隨著失血量的增加和更復(fù)雜的液體轉(zhuǎn)移，可能需要大量的液體來維持正常血容量。這種治療方式被稱為容量治療。通常用于替代血液流失或循環(huán)中的液體/蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)移。當(dāng)有血管內(nèi)低血容量的證據(jù)時(shí)，建議用液體沖擊來測(cè)試容積反應(yīng)性。應(yīng)該在5到10分鐘內(nèi)迅速給藥，雖然對(duì)給藥的液體類型沒有一致意見，但大多數(shù)在手術(shù)室顯示出改善結(jié)果的試驗(yàn)都是用膠體進(jìn)行的。重要的是，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并不等同于容積反應(yīng)性；事實(shí)上，手術(shù)室中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者只有50%是“容積有反應(yīng)者”。此外，容積反應(yīng)性并不總是意味著需要液體。進(jìn)行液體沖擊的臨床決定必須在可能的容量不足（例如出血）的情況下做出，而不是在系統(tǒng)性血管阻力較低的情況下做出。例如，如果沒有理由懷疑容量不足和血壓低，謹(jǐn)慎使用加壓素可能是明智的。
此外，用于指導(dǎo)液體管理的傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀，如心率（HR）、血壓（通常測(cè)量為平均動(dòng)脈壓[MAP]）、UOP和中心靜脈壓（CVP），是容積狀態(tài)的不可靠指標(biāo)。當(dāng)血液從循環(huán)中流失時(shí)，正常的生理反應(yīng)是內(nèi)臟血管收縮，使血液從內(nèi)臟循環(huán)中轉(zhuǎn)移，維持重要器官的核心灌注。HR和MAP只能作為患者狀態(tài)的粗略指標(biāo)，可觸發(fā)干預(yù)措施，如液體沖擊，但不能可靠地用于測(cè)量中心血容量的變化或作為低血容量的指標(biāo)。然而，在低血壓突發(fā)性意外失血的情況下，液體沖擊試驗(yàn)應(yīng)能恢復(fù)血壓。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)也被證明是容積反應(yīng)性的一個(gè)不良預(yù)測(cè)因素。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，CVP不能確定哪些患者需要更多的液體，并得出結(jié)論，常規(guī)的CVP測(cè)量應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)室、急診科停止使用。尿量也經(jīng)常被監(jiān)測(cè)作為腎功能和容量狀態(tài)的粗略標(biāo)志；然而，在圍手術(shù)期，少尿（定義為UOP<0.5 mL/kg/h）是非常常見的，并且經(jīng)常作為對(duì)手術(shù)應(yīng)激的神經(jīng)激素反應(yīng)出現(xiàn)，使其成為容積狀態(tài)的不可靠標(biāo)記物。組織健康的標(biāo)志物（乳酸、SvO2、ScvO2、食管測(cè)壓計(jì)）架起了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和組織缺氧監(jiān)測(cè)之間的橋梁。雖然乳酸是膿毒性休克的標(biāo)志物，但乳酸作為GDT的終點(diǎn)還沒有得到很好的研究。同樣，在心臟手術(shù)外的圍手術(shù)期GDT中對(duì)SvO2的研究也不充分，但與ScvO2密切相關(guān)的替代物，圍手術(shù)期GDT被證明可以減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥和住院服務(wù)水平
目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）利用心輸出量監(jiān)測(cè)來進(jìn)行個(gè)體化液體治療。其目標(biāo)是在整個(gè)圍手術(shù)期內(nèi)優(yōu)化患者的每搏輸出量（SV）。多項(xiàng)研究表明，GDFT可以減少大手術(shù)后的并發(fā)癥，多項(xiàng)meta分析的結(jié)果也得出了類似的結(jié)論：GDFT可以減少大手術(shù)后的并發(fā)癥25-50%。
在過去的20年中，出現(xiàn)了許多微創(chuàng)CO監(jiān)護(hù)儀，使臨床醫(yī)生能夠在不需要PAC的情況下，常規(guī)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化高?；颊叩腟V、每搏變異度（SVV）、CO和其他血液動(dòng)力學(xué)變量。這導(dǎo)致了“SV優(yōu)化”作為圍手術(shù)期GDT最廣泛使用的終點(diǎn)的概念。使用SV優(yōu)化的液體治療是基于“液體反應(yīng)性”。
目前，幾乎所有的微創(chuàng)CO監(jiān)護(hù)儀都已被證實(shí)使用PAC作為SV的“金標(biāo)準(zhǔn)”監(jiān)護(hù)儀，盡管它存在公認(rèn)的缺陷。這些驗(yàn)證研究在其他地方進(jìn)行了回顧，不幸的是，微創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀之間的準(zhǔn)確性仍然存在一些差異。但這可能與參考技術(shù)的不精確性有關(guān)，因?yàn)樵S多研究顯示可接受的準(zhǔn)確性，但不可接受的一致性（精度）限制。
動(dòng)態(tài)參數(shù)如SVV、脈壓變化（PPV）和指脈氧變異指數(shù)（PVI）作為圍手術(shù)期GDT的終點(diǎn)越來越受歡迎。術(shù)中SVV引導(dǎo)的GDT減少了腹部大手術(shù)患者的胃腸道并發(fā)癥，減少了高危手術(shù)患者的傷口感染，減少了胸外科患者的液體量和惡心/嘔吐發(fā)生率。
PVI和脈搏血氧飽和度-動(dòng)脈波振幅（ΔPOP）是完全無創(chuàng)性的測(cè)量方法，利用脈搏血氧飽和度波形的變化來預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。大型腹部手術(shù)圍手術(shù)期基于PVI的GDT與患者術(shù)中和術(shù)后乳酸水平較低有關(guān)。
可以說，比絕對(duì)一致性更重要的是，不同的監(jiān)護(hù)儀能夠獲得相似的臨床結(jié)果。
在GDFT過程中有兩個(gè)重要的問題。首先，我們?nèi)绾魏饬恳后w反應(yīng)性，同樣重要的是，我們?nèi)绾晤A(yù)測(cè)患者是否會(huì)對(duì)液體沖擊作出反應(yīng)？
監(jiān)測(cè)液體沖擊響應(yīng)的最佳方法是監(jiān)測(cè)隨后的SV變化。SV增加10%表明患者在Frank-Starling曲線的陡峭部分有液體反應(yīng)，并且可能受益于進(jìn)一步的液體輸注。一旦患者是正常血容量的，并且處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)上，進(jìn)一步增加液體輸注不會(huì)使SV增加10%，也不太可能有益。因此，液體挑戰(zhàn)可以識(shí)別并同時(shí)治療低血容量，同時(shí)通過其小容積和靶向給藥避免液體過負(fù)荷的有害后果。盡管確切的液體沖擊策略在文獻(xiàn)中有所不同，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)（少于10分鐘）給予，以便能夠容易地觀察到反應(yīng)。
這個(gè)理論幾乎可以肯定是對(duì)復(fù)雜的術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的過度簡(jiǎn)化。一些病人可能對(duì)容積有反應(yīng)，但可能不需要液體。最終，麻醉是一門藝術(shù)，也是一門科學(xué)，在可能出現(xiàn)容量不足和缺乏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，為了讓改善血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)積極實(shí)施液體療法的策略。
在這種情況下，重要的是要預(yù)測(cè)病人是否會(huì)在液體治療中產(chǎn)生反應(yīng)，從而避免不必要的液體輸注。多個(gè)研究表明，動(dòng)態(tài)指標(biāo)如每搏變異度（SVV）、脈壓變化（PPV）和收縮壓變化（SPV）是預(yù)測(cè)輸液治療的最佳指標(biāo)。PPV或SVV為13%對(duì)液體反應(yīng)性有很高的預(yù)測(cè)力。然而，要強(qiáng)調(diào)雖然動(dòng)態(tài)參數(shù)是容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)，但這并不一定意味著患者需要補(bǔ)充容量。與所有測(cè)量變量一樣，它們不應(yīng)單獨(dú)使用，應(yīng)始終考慮患者的流體和血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)先順序。換言之，對(duì)液體治療的需求應(yīng)該由對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善的渴望來支持，這種渴望大于相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。
動(dòng)態(tài)變量也有一些顯著的限制。脈壓變化和SVV需要一個(gè)恒定的R-R間期（即正常竇性心律）和胸腹部的“正?！眽毫Γ环駝t，它們的預(yù)測(cè)值就會(huì)降低。這些動(dòng)態(tài)變量產(chǎn)生于正壓變化期間的心肺相互作用；因此，潮氣量和/或胸內(nèi)壓的任何變化都會(huì)影響相互作用。<8ml/kg潮氣量減少這種相互作用，從而降低PPV、SVV或SPV的負(fù)預(yù)測(cè)值。換言之，患者的PPV可能較低，但實(shí)際上可能是有容量反應(yīng)性的。相反，胸內(nèi)壓升高會(huì)夸大心肺相互作用，并提高容積反應(yīng)的閾值。最后，除非動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀能準(zhǔn)確評(píng)估心輸出量，否則它們很難區(qū)分絕對(duì)低血容量和明顯低血容量，因?yàn)橄到y(tǒng)性血管阻力較低。同樣對(duì)于評(píng)估患者整體情況下的容量反應(yīng)性以及出現(xiàn)容量不足的可能性至關(guān)重要。
許多GDFT的試驗(yàn)顯示，與傳統(tǒng)的自由液體管理相比，GDT具有臨床益處。一項(xiàng)對(duì)2000多名患者的薈萃分析表明，無論采用何種監(jiān)測(cè)技術(shù)，圍手術(shù)期GDT都能降低發(fā)病率，這使得一些研究者假設(shè)，GDT的益處來自于一種系統(tǒng)的方法，即血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化。
GDT的好處包括縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、急性腎損傷發(fā)生率和減少住院費(fèi)用。然而，這些研究大多不是在ERAS策略下進(jìn)行的，圍手術(shù)期液體過多（在許多研究中可能在自由液對(duì)照組中常見）與不良結(jié)局有關(guān)。這使得研究人員將GDT與EAS中的限制性輸液方案進(jìn)行了比較。
Srinivasa等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性雙盲單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，患者分配比為1:1，并在功能良好的ERAS內(nèi)隨機(jī)分為限液組或GDFT組。研究的主要結(jié)果是手術(shù)恢復(fù)評(píng)分，評(píng)估疲勞、活力、精神功能、對(duì)患者活動(dòng)的影響以及日常生活活動(dòng)。次要結(jié)果包括術(shù)中食管多普勒測(cè)量心臟指數(shù)，以及術(shù)前和術(shù)后使用加壓素、血清腦鈉肽濃度、腎素和醛固酮水平，以及腎功能指標(biāo)。隨機(jī)分配到GDFT組的患者在手術(shù)期間接受的膠體量明顯多于限液組（591±471 vs 297±275 ml；P=0.012；平均值±SD）和靜脈輸液總量（1994±590 vs 1614±420 ml；P=0.01）。兩組輸血需求相似，體重、尿量、血清電解質(zhì)和血管活性激素?zé)o差異。同樣，根據(jù)手術(shù)恢復(fù)評(píng)分，在整個(gè)恢復(fù)期，限液組和GDFT組之間沒有差異。
GDFT的RCT對(duì)在ERAS內(nèi)進(jìn)行選擇性結(jié)腸切除術(shù)并伴有液體限制的患者沒有明顯的益處。盡管那些隨機(jī)接受GDFT的患者術(shù)中接受了更多的膠體，導(dǎo)致整體靜脈輸液量更大，主動(dòng)脈流量更大，但在臨床或手術(shù)恢復(fù)結(jié)果、生理變量、血清標(biāo)志物或血管活性藥物使用方面，兩組之間沒有差異。
他們的研究與以前的試驗(yàn)不同，因?yàn)樗麄兲剿髁薌DFT與術(shù)中液體限制的療效。此外，這是少數(shù)幾個(gè)在其他優(yōu)化的圍手術(shù)期環(huán)境中進(jìn)行的試驗(yàn)之一。值得注意的是，最近在ERAS中探索GDFT的試驗(yàn)，在沒有液體限制的情況下，顯示了隨機(jī)分配到GDFT的患者的同等結(jié)果。GDFT的益處可能被圍手術(shù)期護(hù)理的其他進(jìn)展所抵消，因此，小的單中心試驗(yàn)可能不再能夠顯示出顯著的療效益處。換言之，隨著圍手術(shù)期護(hù)理措施的改變，任何單一干預(yù)措施的可衡量影響也隨之改變。
GDFT的第一個(gè)多中心研究是優(yōu)化研究，在英國(guó)進(jìn)行，重點(diǎn)是734名在ERAS中管理的高危患者。GDT組的主要不良結(jié)局（術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的綜合）發(fā)生率較低（36.6%對(duì)43.4%）。然而，這種減少雖然與之前許多試驗(yàn)中觀察到的益處一致，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著（P=0.07）。由于主要結(jié)果的發(fā)生率低于用于計(jì)算試驗(yàn)樣本量的初步數(shù)據(jù)的較高值（68%），因此研究動(dòng)力不足。因此，這項(xiàng)研究并沒有給出一個(gè)明確的答案。需要注意的是，無論采用何種液體管理策略，所有患者都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭块T指南制定液體管理計(jì)劃。沒有當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)方針的機(jī)構(gòu)一直被證明在麻醉提供者內(nèi)部和之間的液體管理方面存在很大差異。
我們現(xiàn)在在哪里？首先，在使用GDFT進(jìn)行的許多研究中，沒有證據(jù)表明GDFT會(huì)造成傷害。其次，由于圍手術(shù)期護(hù)理改善了GDFT對(duì)限制性液體管理策略的最大益處（如果存在），因此，似乎在高?；颊叩哪承﹣喨褐?，而不是在ERAS內(nèi)接受手術(shù)的所有患者中。目前的建議是，所有患者都應(yīng)該有一個(gè)個(gè)性化的液體管理計(jì)劃，該計(jì)劃應(yīng)與患者的監(jiān)測(cè)需求相匹配
術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)術(shù)后早期口服液體。在選擇性胃腸道切除術(shù)后保持患者禁食是沒有好處的：早期喂養(yǎng)減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間，與吻合口裂開風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。如果需要靜脈輸液治療，應(yīng)避免鹽過多，因?yàn)椴∪诵g(shù)后的鈉和氯排泄能力不一樣，大多數(shù)病人鈉和液平衡呈陽(yáng)性，因此，對(duì)于需要靜脈輸液的病人，其目的應(yīng)該是給低鈉低容量液體，使患者在圍手術(shù)期內(nèi)鈉和液體平衡恢復(fù)到零。對(duì)于高?；颊?，應(yīng)考慮將GDFT持續(xù)到術(shù)后。
一旦確定口服液體攝入量，就可以停止靜脈輸液只有在有臨床癥狀時(shí)才重新開始靜脈輸液。如果要靜脈輸液，臨床醫(yī)生應(yīng)該總是問“我們輸液的目的是什么？”應(yīng)鼓勵(lì)沒有持續(xù)性液體不足或流失的普通患者每天至少飲水1.75升/天，以滿足其每日的液體需求。胸段硬膜外患者低血壓和正常的血壓不會(huì)從額外的多余液體中獲益。他們應(yīng)通過減少、修改或停止硬膜外腔給要或者在藥理學(xué)上用加壓素來糾正血壓。
改進(jìn)液體管理的術(shù)后益處
術(shù)中保持適當(dāng)?shù)乃怀霈F(xiàn)液體過多是很重要的，然而，同樣重要的是術(shù)后保持適當(dāng)?shù)囊后w管理。改善圍手術(shù)期液體管理對(duì)患者有幾個(gè)好處。最重要的是預(yù)防與液體過多和靜脈過度輸液有關(guān)的不必要的并發(fā)癥。這些益處包括改善肺功能、組織氧合、胃腸道（GI）運(yùn)動(dòng)和傷口愈合。正如在術(shù)前設(shè)置一樣，口服補(bǔ)液提供了術(shù)后液體輸送的改進(jìn)方法。建議患者在恢復(fù)期每天攝入25～35ml/kg的水，術(shù)后早期口服補(bǔ)水可改善愈合和術(shù)后恢復(fù)的條件，從而改善患者體驗(yàn)和早期出院，而不會(huì)增加發(fā)病率。
靜脈輸液過量通常會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)液體增多，最終無法控制。這會(huì)導(dǎo)致不需要的間質(zhì)液體積聚，導(dǎo)致器官功能障礙。例如，肺水腫會(huì)導(dǎo)致肺泡動(dòng)脈氧梯度增加導(dǎo)致氧合不良。健康志愿者輸注40ml/kg的乳酸林格氏液后，即使是亞臨床肺水腫也會(huì)導(dǎo)致明顯的肺功能障礙，功能性殘余容量降低10%，彌散容量降低6%，肺水腫也可因組織氧合不良而引起全身效應(yīng)。另一個(gè)因水腫導(dǎo)致器官功能障礙的例子可以在胃腸系統(tǒng)中看到。腸水腫可導(dǎo)致細(xì)菌移位、腸梗阻時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性受損。胃腸功能受損可減少胃腸道對(duì)液體的吸收，腸梗阻時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致延遲向口服補(bǔ)液的過渡，這兩者對(duì)改善術(shù)后液體狀態(tài)都很重要。
過量的液體給藥和由此產(chǎn)生的水腫也會(huì)影響傷口愈合。在組織缺氧的情況下，傷口愈合是次優(yōu)的，因?yàn)槭中g(shù)引起的水腫導(dǎo)致氧張力降低。增加組織灌注和氧合可改善腹部手術(shù)患者的傷口愈合?？傊?，減少組織水腫和隨后的氧合和氧合灌注改善可導(dǎo)致傷口改善術(shù)后愈合。
術(shù)后少尿
對(duì)手術(shù)應(yīng)激引起的某種程度的少尿反應(yīng)似乎是一種正常和可預(yù)測(cè)的生理反應(yīng)。這可能是由于創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的加壓素釋放所致。雖然傳統(tǒng)上少尿被認(rèn)為是低血容量和隨后腎灌注減少的標(biāo)志，但圍手術(shù)期少尿并不總是異常的，尤其是在沒有其他低灌注跡象的情況下，少尿與術(shù)后腎功能衰竭之間沒有顯著的相關(guān)性，但急性腎損傷的增加與術(shù)后液體平衡的增加有關(guān)。雖然無尿是不正常的，應(yīng)予以重視，但由于合理的液體管理，少尿是正常的和預(yù)期的在圍手術(shù)期。最近的研究表明0.3ml/kg/h的輸液速度是腹部大手術(shù)中急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的閾值。
應(yīng)該用哪種液體？
手術(shù)期間應(yīng)使用平衡的晶體溶液提供維持性液體治療。術(shù)后需要一種含還原鹽的溶液來維持，如葡萄糖鹽水。生理鹽水（NS）或生理鹽水配制的溶液，不應(yīng)常規(guī)使用，因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致可預(yù)測(cè)的高氯性酸中毒。特別是，高氯性酸中毒已被證明可減少胃血流量和降低老年外科手術(shù)病人胃粘膜內(nèi)pH值。它也被證明可以降低健康志愿者的腎血流速度和腎皮質(zhì)組織灌注。重要的是，目前還沒有研究表明服用NS有益處。因此，NS不應(yīng)用于少數(shù)特殊適應(yīng)癥之外，例如，由于上消化道（GI）高損失而導(dǎo)致的低氯代謝性堿中毒。
目標(biāo)導(dǎo)向液體沖擊療法的液體如何選擇？使用膠體液還是晶體液？2016年，來自GLOBE-ICU研究組的一項(xiàng)全球調(diào)查，針對(duì)液體沖擊療法進(jìn)行了一次問卷調(diào)查。來自30個(gè)國(guó)家的3138次有效回復(fù)中，超過八成參與者認(rèn)為液體沖擊療法是指在30分鐘內(nèi)輸注超過250ml晶體液或膠體液，而晶體液則更受推崇。膠體液的選擇尚有爭(zhēng)議。最近在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人中的研究顯示，在危重病復(fù)蘇后階段使用HES會(huì)增加腎損傷，在低血容量的情況下，在復(fù)蘇的早期階段使用膠體和HES可能會(huì)有好處。關(guān)鍵可能在于圍手術(shù)期糖萼完整的患者中，當(dāng)腎損傷比ICU中更不常見時(shí)，目前沒有證據(jù)表明HES與損害有關(guān)。然而，當(dāng)有預(yù)先存在的腎損傷時(shí)，避免HES（和明膠）似乎是謹(jǐn)慎的。



點(diǎn)評(píng)





圍手術(shù)期液體管理很重要。低血容量和過量的液體輸注都與傷害有關(guān)。ERAS改善了腹部大手術(shù)后的預(yù)后。另一個(gè)好處是，患者更可能在沒有明顯液體不足的情況下到達(dá)手術(shù)室，從而有助于術(shù)中液體管理。
目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療已經(jīng)被證明可以縮短住院時(shí)間和大手術(shù)后的并發(fā)癥。盡管如此，在ERAS的制定過程中，這一益處可能低于對(duì)照組中晶體過量為正常值的老年研究。最終，GDFT的額外益處應(yīng)根據(jù)手術(shù)和患者風(fēng)險(xiǎn)因素來確定。
改善圍手術(shù)期液體治療的管理可提高患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，并降低醫(yī)療支出。為了維持正常血容量和避免鹽和水的過量，術(shù)中GDT采用液體和正性肌力藥物的組合來優(yōu)化手術(shù)期間的灌注。要了解到尿量在GDT中不起重要作用。盡管應(yīng)認(rèn)真對(duì)待并適當(dāng)治療無尿，但少尿不應(yīng)使用激進(jìn)的靜脈輸液治療，除非有其他低血容量的癥狀和體征，因?yàn)樯倌蚩赡苁桥c手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)期結(jié)果。
術(shù)中通過GDT正確地給藥是個(gè)體化計(jì)劃液體和血流動(dòng)力學(xué)管理的一個(gè)重要方面。然而，考慮到在這些時(shí)候能夠提供口服補(bǔ)液作用的額外好處，圍手術(shù)期液體管理也應(yīng)包括術(shù)前和術(shù)后時(shí)期。當(dāng)選擇可用時(shí)，口服補(bǔ)液優(yōu)于靜脈輸液。術(shù)前使用復(fù)合碳水化合物飲料補(bǔ)水有多種益處，包括降低術(shù)后胰島素抵抗、改善代謝狀態(tài)、降低住院花費(fèi)以及減少惡心嘔吐。圍手術(shù)期醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)病人在手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)適當(dāng)口服補(bǔ)液，這已經(jīng)被證明是安全的，并遵循嚴(yán)格的NPO指南。同樣，在術(shù)后期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早開始口服補(bǔ)液，并應(yīng)避免過度靜脈輸液。
我們建議在ERAS方案下接受手術(shù)的患者應(yīng)該有一個(gè)個(gè)性化的液體管理計(jì)劃。作為這項(xiàng)計(jì)劃的一部分，在所有的病人中，晶體過量應(yīng)該用零平衡液體策略來避免。對(duì)于大多數(shù)接受大手術(shù)的患者，推薦使用GDFT的個(gè)體化方法。然而，GDFT不應(yīng)單獨(dú)使用；應(yīng)始終考慮患者的趨勢(shì)、液體和血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)先順序。


編譯：上海市公共衛(wèi)生臨床中心麻醉科 俞立奇

審校、點(diǎn)評(píng)：上海市公共衛(wèi)生臨床中麻醉科 張雪松


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